近日，貴州省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策的通知》，全文如下：
【資料圖】
貴州省醫(yī)保局
關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
普通門診統(tǒng)籌待遇政策的通知
各市（自治州）醫(yī)療保障局，省局所屬單位：
為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診保障政策，促進(jìn)全省城鄉(xiāng)居民普通門診待遇水平更加均衡，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）支付比例。參保人員在定點(diǎn)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例為90%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%。
（三）基金支付限額。年度基金支付限額為500元。統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行政策規(guī)定高于500元的，基金支付限額為600元。參保人員在全省范圍內(nèi)普通門診就醫(yī)，包括省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)以及統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（市、區(qū)、特區(qū)）普通門診就醫(yī)均執(zhí)行以上標(biāo)準(zhǔn)。
二、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)參保人員在省內(nèi)普通門診就醫(yī)的，無(wú)需辦理備案手續(xù)，原則上優(yōu)先實(shí)行直接結(jié)算。取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均（日均、月均）統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額限制。
三、政策前后銜接本通知規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例自2023年10月1日起實(shí)施，統(tǒng)籌基金支付限額自2024年1月1日起實(shí)施。2023年10月1日—12月31日期間，統(tǒng)籌區(qū)門診支付比例高于本通知規(guī)定的，按就高待遇執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)已將門診統(tǒng)籌待遇延伸至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可延續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策。
貴州省醫(yī)療保障局
2023年8月30日
政策解讀
一、為什么要調(diào)整居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策？
居民醫(yī)保參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇均由統(tǒng)籌基金支付，包括普通門診待遇、慢性病及特殊門診待遇、住院待遇等，其中，普通門診待遇主要支付參保居民的門診小病。2019年，我省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時(shí)規(guī)定，城鄉(xiāng)居民普通門診年度起付標(biāo)準(zhǔn)不高于50元，報(bào)銷比例60%左右。近年來(lái)，通過(guò)對(duì)全省各地門診統(tǒng)籌政策梳理發(fā)現(xiàn)，各統(tǒng)籌地區(qū)之間政策不均衡，待遇有一定差異，參保群眾普遍期望能適度提高普通門診待遇。
二、主要調(diào)整的政策有哪些？
本次居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策調(diào)整主要包括三個(gè)方面：
1.是取消起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）。明確參保居民在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診不設(shè)置起付線，已設(shè)置的地區(qū)按照規(guī)定取消。
2.是統(tǒng)一支付比例（報(bào)銷比例）。統(tǒng)一參保居民在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診的報(bào)銷比例，并且向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，鼓勵(lì)參保群眾門診小病更多到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。政策調(diào)整后，大多數(shù)地區(qū)參保居民在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷比例提高5—20個(gè)百分點(diǎn)。（具體政策標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員在定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例為90%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%。）三是提高基金支付限額（封頂線）。根據(jù)我省居民醫(yī)保基金承受能力適度提高門診統(tǒng)籌年度封頂線，將居民醫(yī)保普通門診年度封頂線統(tǒng)一為500元，政策調(diào)整后，大多數(shù)地區(qū)提高了100元/人/年。現(xiàn)行政策規(guī)定的封頂線已高于500元的地區(qū)，年度封頂線明確為600元。
3.在普通門診就醫(yī)結(jié)算上有什么便利措施？本次政策調(diào)整開(kāi)通了居民省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)門診就醫(yī)的報(bào)銷待遇，即我省居民醫(yī)保參保人員，在省內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的，均可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算（因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，可持有關(guān)票據(jù)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷），省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)普通門診就醫(yī)不需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
四、新政策從什么時(shí)候開(kāi)始執(zhí)行？
通知規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例自2023年10月1日起實(shí)施，統(tǒng)籌基金支付限額自2024年1月1日起實(shí)施。
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